Желчнокаменная болезнь и острый холецистит

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ, холелитиаз) – заболевание, характеризующееся наличием конкрементов в желчном пузыре (холецистолитиаз) и/или желчных протоках (холангиолитиаз, холедохолитиаз), образованных вследствие обменных нарушений, сопровождаемое определенными клиническими симптомами и серьезными осложнениями. ЖКБ остается одним из самых распространенных заболеваний. В нашей стране в определенных регионах холелитиаз выявляют у 40% населения.

Острый холецистит – острое воспаление желчного пузыря бактериальной природы. Острый холецистит обоснованно рассматривается как наиболее частое осложнение ЖКБ и показание для неотложной холецистэктомии. Обычно диагноз не вызывает трудностей, но в некоторых случаях симптомы бывают атипичными. Острый холецистит должен предполагаться у любого пациента с абдоминальной болью.

Оба заболевания рассматриваются вместе, поскольку они неразрывно связаны между собой. В генезе ЖКБ значение имеет фактор воспаления, с другой стороны, в подавляющем большинстве случаев острый холецистит имеет калькулезный характер, и его возникновение обусловлено обтурацией желчным камнем пузырного протока. Все осложнения, характерные для ЖКБ, могут наблюдаться и при остром холецистите. В определенном отношении синонимом ЖКБ служит термин "хронический калькулезный холецистит".

Классификация острого холецистита (Tokyo Guideline, 2007, 2013) основана на оценке степени тяжести течения этого заболевания.

Легкое течение (Grade – класс I). Острое воспаление желчного пузыря у соматически здоровых пациентов без сопутствующей патологии, с умеренными воспалительными изменениями стенки желчного пузыря. Подобное течение приступа соответствует определению – острый простой (катаральный) холецистит.

Среднетяжелое течение (класс II). Критериями подобного варианта течения острого холецистита являются: анамнез заболевания свыше 72 ч, пальпируемый в правом подреберье желчный пузырь или инфильтрат, повышение уровня лейкоцитов в крови более 18×109/л, верифицированные деструктивные формы острого холецистита с развитием перипузырных осложнений или желчного перитонита. Для градации среднетяжелого течения необходимо наличие одного из указанных выше признаков. В отечественной хирургической литературе для определения подобной ситуации наиболее подходящими терминами считаются флегмонозный и осложненный холецистит.

Тяжелое течение (класс III) – острый холецистит, сопровождаемый полиорганной недостаточностью. У нас в стране этих пациентов выделяют в отдельную, так называемую группу высокого риска при остром холецистите. Для отнесения пациентов с острым холециститом в эту группу необходимо наличие одного из следующих параметров: артериальная гипотензия, требующая медикаментозной коррекции, нарушение сознания, развитие острого респираторного дистресс-синдрома, олигурия и повышение уровня креатинина крови, нарушение свертывающей системы крови за счет удлинения протромбинового времени, тромбоцитопения. Как правило, в этих ситуациях речь идет о деструктивном холецистите.

В настоящее время не существует какой-либо одной теории, объясняющей все аспекты камнеобразования в желчном пузыре. Считается, что формирование конкрементов происходит при наличии таких факторов, как перенасыщение желчи холестерином, нарушение баланса между холестерином и желчными кислотами, наличие бактериальной инфекции в желчи и снижение сократительной функции желчного пузыря.

Диагностику ЖКБ и острого холецистита основывают на оценке клинической симптоматики, данных лабораторного и инструментального обследования. Лабораторная диагностика острого холецистита неспецифична и характеризуется наличием общевоспалительных изменений в анализе крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и т.д.). Ультразвуковое исследование считают оптимальным методом диагностики ЖКБ и острого холецистита. Желчные конкременты определяются как эхоструктуры с акустической тенью. Типичные ультразвуковые признаки острого холецистита: увеличение размеров желчного пузыря, утолщение (более 4 мм) его стенки, изменение эхоструктуры содержимого пузыря и эхоплотности тканей, окружающих желчный пузырь, удвоение контуров пузырной стенки, наличие в области шейки желчного пузыря фиксированной гиперэхогенной структуры (камня). Согласно научным исследованиям со вторым уровнем доказательности, чувствительность УЗИ в плане диагностики острого холецистита варьирует в пределах 88-92%, а специфичность – 80-93,6%. В качестве дополнительных инструментальных методов диагностики используют: ЭГДС с оценкой состояния большого дуоденального сосочка, гепатобилиарную сцинтиграфию, МСКТ и МРТ.

При остром холецистите консервативная терапия, включает в себя введение анальгетиков, спазмолитиков и проведение инфузионной терапии, позволяющая в ряде случаев добиться дезобтурации пузырного протока и купировать воспалительный процесс в желчном пузыре. Назначение антибиотиков у больных острым холециститом вполне оправдано, поскольку нарушение оттока желчи при обтурации пузырного протока и ишемия стенки желчного пузыря ведут к бурному развитию не только патогенных, но и условно-патогенных микроорганизмов. Антибактериальная терапия играет важную роль в предотвращении диссеминации инфекции. Однако антибиотики не могут предотвратить развитие деструктивных изменений в желчном пузыре из-за их низкой способности накапливаться в желчи в связи с блокадой пузырного протока и в стенках желчного пузыря вследствие сосудистых нарушений.

Считается, что при клинических проявлениях ЖКБ патогенетически обоснованным является хирургическое лечение, заключающееся в удалении желчного пузыря (холецистэктомия). Это единогласное мнение основано на результатах длительного наблюдения (в некоторых исследованиях этот период составлял 25 лет) за популяцией больных этой группы, а также на оценке вероятности возможности развития жизнеопасных осложнений. Кроме того, необходимо отметить, что холецистэктомия значительно улучшает качество жизни пациентов, страдающих клинически проявляемой ЖКБ. В послеоперационном периоде антибиотикотерапию необходимо продолжать до нормализации температуры тела пациента и лейкоцитарной формулы при отсутствии признаков интраабдоминальных осложнений. Вопрос выписки из хирургического стационара решают индивидуально. При гладком течении послеоперационного периода пациент может быть выписан в ближайшие сутки.

После выписки из стационара необходимо соблюдать преемственность в проведении реабилитационных мероприятий. Также необходимо учитывать тот факт, что после выполнения малоинвазивных вмешательств (по сравнению с лапаротомными аналогами) происходит более быстрое восстановление физической работоспособности. Поэтому у пациентов, перенесших ЛХЭ (лапароскопическая холецистэктомия) или МХЭ (минихолецистэктомия), в целях быстрейшего восстановления физической работоспособности с 7-10-х суток послеоперационного периода необходимо начать выполнение упражнений с медленно возрастающей нагрузкой на мышцы передней брюшной стенки. Кроме того, целесообразно использовать упражнения с форсированным диафрагмальным дыханием, а также увеличивать темп и длительность ходьбы на открытом воздухе.

Для нормализации функционального состояния верхнего отдела ЖКТ необходимо назначать рациональную диету и медикаментозную терапию. В течение первых месяцев после удаления желчного пузыря из питания полностью исключают тугоплавкие жиры, продукты, богатые холестерином, эфирными маслами, пряности, экстрактивные вещества. Диета должна быть полноценной (с нормальным содержанием белков, жиров и углеводов) и обогащенной овощами и фруктами. Необходимо поддерживать дробный режим питания и осуществлять последний прием пищи не позднее чем за 1,5 ч до сна. Медикаментозная коррекция предусматривает назначение 2-3 курсов прокинетиков в течение первого года после холецистэктомии. В случае выраженных диспепсических проявлений необходимо назначение полиферментных препаратов. Кроме того, в комплексе реабилитационных мероприятий возможно использование немедикаментозных способов, таких, как бальнеологическое, физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение.

ЖКБ и острый холецистит – потенциально угрожающие жизни больного заболевания. Поскольку врачи пока не могут точно спрогнозировать характер течения заболевания и вероятность развития жизнеопасных осложнений, удаление желчного пузыря в настоящее время является предпочтительным способом лечения ЖКБ и острого холецистита. Своевременное оперативное вмешательство приводит к выздоровлению, позволяет полностью восстановить работоспособность пациентов и существенным образом улучшает качество жизни большинства больных с этой нозологией.

 

Врач-хирург
БУ «Клинический врачебно-физкультурный диспансер»
филиал в городе Сургуте
Габдуллина Ильнара Радиковна